El Dolor y el Sufrimiento en la práctica Clínica

Como subraya el editorial de The Lancet de 17 de abril de 2004 –The soft science of medicine–, mientras que el adiestramiento médico actual pone el énfasis en la importancia de las denominadas ciencias «duras» –anatomía, fisiología, bioquímica, patología, microbiología y farmacología–, los jóvenes profesionales deben, desde su inicio en la práctica clínica, tratar con pacientes, con diferentes biografías, contextos, deseos, miedos y expectativas, con el fin de poder ofrecerles, en cada momento la mejor asistencia posible a cada uno de ellos. Y en esta labor interactiva, los conocimientos que les proporcionan las ciencias «duras» les son de escasa utilidad.

Para la inmensa tarea integradora que queda todavía por hacer, tal vez no se podría hallar mejor tema de encuentro y de diálogo que el del Dolor y el Sufrimiento. En efecto, en palabras de Cassell, «el alivio del Sufrimiento y la curación de la enfermedad deben considerarse como obligaciones gemelas de una profesión médica verdaderamente dedicada al cuidado del enfermo».

En las páginas que seguirán, el lector podrá encontrar ambos conceptos –el Dolor y el sufrimiento– continuamente entrelazados.

Dolor y Sufrimiento no son términos sinónimos

Aunque así suelan usarse en nuestras sociedades medicalizadas. El Dolor producido por daño tisular puede sin duda ser causa de Sufrimiento, pero también puede existir Sufrimiento sin Dolor. Saber explorar, reconocer, evaluar y saber cómo, en la medida de lo posible, erradicar o paliar ambos es tarea que compete a los profesionales sanitarios. La presente monografía se inicia con dos importantes trabajos de Daniel Callahan y Arthur Kleinman y Peter Benson.

Daniel Callahan nos ayuda a identificar los diversos tipos de Dolor y Sufrimiento a los que tenemos que hacer frente, a la vez que señala el gran e irónico intercambio que se ha producido en las últimas décadas en la asistencia sanitaria, al canjearse una vida más corta y una muerte más rápida por vidas más prolongadas y muertes más lentas.
Asimismo, pone énfasis en que en el encuentro que se produce entre médico y paciente en la proximidad de la muerte, lo importante no es que el médico posea o carezca de respuestas mejores que el paciente, si no de que él es el interlocutor al que el enfermo se dirige en demanda de ayuda.

Arthur Kleinman y Peter Benson profundizan en la experiencia de estar enfermo

Si los profesionales sanitarios prestan atención a la experiencia de enfermedad de los pacientes se encontrarán mucho más capacitados para romper muchos círculos viciosos que acrecientan el malestar emocional de estos últimos. Para conseguirlo, Kleinman propone la adopción de una sensibilidad u orientación etnográfica que, por una parte, facilite la adopción de una apreciación crítica del enfoque dominante representado por la biomedicina y, por otra, permita a los profesionales adentrarse en la experiencia de Dolor y Sufrimiento de los pacientes.

En el siguiente capítulo, Francesc Xavier Borràs nos aporta datos empíricos, en especial aunque no únicamente, procedentes del moderno campo interdisciplinar de la psiconeuroinmunología, que apoyan la realidad psicosomática del hombre enfermo y de cómo sus esperanzas, sus miedos o sus creencias son susceptibles de traducirse en mejorías o empeoramientos que alteren el curso de su dolencia y/o de su calidad de vida.

La buena comunicación médico-enfermo 

El capítulo de Borrás incide ya en la importancia de aspecto del que también se ocuparán otros autores– como factor susceptible de ofrecer beneficios elevados a un coste mínimo. Josep-Eladi Baños nos plantea una importante problemática: ¿cómo acceder al Dolor y, eventualmente, al Sufrimiento de las personas que por su edad o incapacidad no son verbalmente asequibles de forma fiable al profesional sanitario? Si el Dolor está presente cuando lo manifiesta quien lo padece, ¿qué ocurre cuando la persona no sabe o no puede manifestarlo? En el caso de que los métodos de autovaloración no puedan utilizarse –niños preverbales, personas discapacitadas, ancianos con demencias– aparece un problema sanitario grave y a él trata de introducirnos el autor del capítulo.

Azucena Couceiro, por su parte, nos acota otra parcela importante de nuestro mundo hospitalario en el que la tecnología médica más avanzada compite por la vida de los enfermos con armas impregnadas de Dolor y Sufrimiento: las unidades de cuidados críticos. En esta lucha, no siempre con un final feliz, la técnica corre, fácilmente, el riesgo de convertirse en fin cuando, de hecho, «no es sino un medio para la consecución de otros fines que requieren ser pensados y definidos por los que hacen uso de la técnica».

A continuación, Marta Allué, antropóloga que ha sufrido en propia carne elevadas dosis de Dolor y Sufrimiento debido a un accidente que la mantuvo durante meses a las puertas de la muerte como gran quemada, nos relata diversas historias de enfermos crónicos concretos. En su opinión, «cuando se entiende el Dolor como un problema que precisa de una solución amplia, variada y compartida, la interacción entre médico y enfermo, fluye sin obstáculos«; por otra parte, como señala una de las enfermas por ella entrevistadas, a su angióloga «no juzgues ni jamás discutas sobre el Dolor cuando te es ajeno. Tampoco mientas a los enfermos».

Una conclusión: el Dolor no deifica ni el Sufrimiento nos hace mártires de causa alguna; sólo temporalmente inútiles.

Robert Twycross y John D. Loeser

Los capítulos tratados por estas autoridades reconocidas en el campo de Dolor – nos introducen en aspectos específicos de indudable interés:
a) el estudio de los factores que influyen en la valoración del Dolor de difícil manejo;
b) el Dolor crónico, el cual, se enfoca, bajo un prisma diferente al abordado antes por Marta Allué.

Robert Twycross, figura indiscutible en el campo de los cuidados paliativos, nos presenta, como antes lo hiciera Borrás, el Dolor como una experiencia psicosomática inevitablemente modulada por el estado de ánimo y la percepción de significado, y nos subraya que «basarse en exceso en la morfina y apenas prestar atención a la dimensión psicológica del Dolor puede dar lugar con demasiada facilidad a un Dolor intratable». Paralelamente, nos instruye en diferentes estrategias específicas para un abordaje multidisciplinar del Dolor de difícil manejo.

John D. Loeser, experto en neurocirugía y anestesiología, parte del hecho de que el Dolor y el Sufrimiento son procesos dinámicos que se derivan de un órgano, el cerebro, que modula continuamente las aferencias, el procesamiento de los acontecimientos presentes y pasados y las consecuencias anticipadas.

La respuesta de Dolor está fuertemente influida por las experiencias del enfermo

Es preciso desechar el modelo biomédico en favor de un abordaje biopsicosocial del Dolor.

El Dolor requiere conciencia y, por tanto, todo lo que altere nuestros procesos de pensamiento puede influir en el Dolor y el Sufrimiento. Por otra parte, Loeser aporta interesantes datos sobre el hecho de que los individuos incapacitados por el Dolor tienen un coste social mayor que el de los desempleados, lo cual debería ser motivo de reflexión para los políticos.

En el siguiente apartado, desde un enfoque esencialmente pragmático, el autor de esta presentación –Ramon Bayés– sugiere que parte del Sufrimiento que acaece en nuestros centros hospitalarios podría tal vez evitarse o disminuirse, sin costes económicos suplementarios, a través de la introducción de cambios sencillos en los comportamientos de los profesionales sanitarios.

Pilar Arranz, en su capítulo, tras afirmar que recibir el diagnóstico de una enfermedad que amenaza la supervivencia marca un antes y un después en la vida de la persona, justifica el protocolo de comunicación interdisciplinar que se utiliza en el servicio de Hematología y Hemoterapia del Hospital La Paz de Madrid, elaborado con el objetivo de minimizar el Sufrimiento que produce dicho diagnóstico tanto en el enfermo y sus familiares como en el médico y demás profesionales sanitarios que lo atienden. «Tenemos claro el objetivo y las prioridades: cambiar miedo por esperanza, incertidumbre por información, indefensión por percepción de control, incomunicación por comunicación clara, abierta y honesta, en un contexto en el que predominen la confianza y el respeto mutuo».

Antes se ha mencionado que no todo Sufrimiento es causado por daño tisular. Muchas enfermedades y accidentes suponen pérdidas importantes o anticipación de las mismas: de un miembro, órgano o función para los pacientes supervivientes; del ser querido para los familiares y allegados del enfermo cuya vida ha terminado o está llegando al final.

En la problemática del duelo–nos recuerdan Pilar Barreto y María del Carmen Soler– sigue siendo válido el principio de que la intervención en salud es siempre prevenir el mayor número posible de problemas con el fin de evitar sufrimientos innecesarios y optimizar los costos sanitarios. El counselling puede ser, como también mencionan otros autores, el instrumento de elección para conseguir este objetivo.

La reflexión bioética al tema del Dolor y el Sufrimiento de Javier Barbero 

Hacia el final, este autor aporta una profunda y necesaria reflexión en la que señala «la responsabilidad ante el prójimo desde el cuidado no es una cuestión de elección, sino de conminación que surge de lo más interno del ser humano». Ante el Dolor y el Sufrimiento, la atenta escucha activa del enfermo es la primera responsabilidad moral del profesional sanitario. Lo que destruye al hombre no es el Sufrimiento, compañero inexorable de la experiencia humana, sino el Sufrimiento carente de sentido. «Los pacientes quieren ser tratados como personas, no como enfermedades», nos recordaba Koening, no hace mucho, desde las páginas de JAMA. ¡Ojalá alguno de los trabajos incluidos en esta monografía, tal vez una simple palabra o frase perdidas en el texto, sea capaz de iluminar brevemente la mente de un solo lector!

¿Listo para disfrutar de la monografía?
Autor: Ramon Bayés. Director Invitado. Este artículo fue reproducido a fines académicos para ser estudiado en la carrera de Mentoring, como una extensión del Manual del Mentor. Si prefiere puede leerlo en su fuente oríginal.